Auteur: de Fays Elodie et De Rijck
Grégory
Les
glandes mammaires ou seins, sont des glandes
hémisphériques qui recouvrent les muscles du thorax,
essentiellement le grand pectoral entre la troisième et la
sixième côte de chaque côté du thorax. Elles existent
aussi bien chez l'homme que chez la femme, mais uniquement
à un état rudimentaire chez le premier. Le développement
des seins sous l’effet des oestrogènes, est habituellement
le premier signe de la puberté chez les jeunes filles.
Chez les jeunes filles nord-américaines et européennes,
les seins se développent à l'âge de 11 ans en moyenne,
mais ils peuvent déjà apparaître à 9 ans, ou seulement à
13 ans. Ils atteignent leur taille définitive au début de
l'âge adulte. Les seins subissent aussi des variations au
cours du cycle menstruel.
Les
glandes mammaires sont des organes très spécialisés,
adaptées à la production de lait (lactation) sous l’effet
de l’environnement hormonal propice, consécutif a la
naissance d’un enfant. Bien que les seins jouent un rôle
important dans la sexualité, ils ont uniquement pour
fonction la production de lait.
Chaque sein porte une zone de peau pigmentée, l’aréole,
dans laquelle s’ouvre le mamelon. L’aréole fonce au
cours de la première grossesse puis reste définitivement
de couleur brune. Des fibres musculaires lisses situées
dans cette région permettent l’érection du mamelon. De
nombreuses glandes sébacées (les tubercules de
Montgomery), situées au niveau de l’auréole, assurent
la lubrification et la souplesse de cette zone cutanée.
Situé en avant du muscle pectoral, chaque sein comprend 15
à 20 lobes contenant des glandes alvéolaires qui
rayonnent à partir du mamelon. Les lobes sont entourés de
tissus graisseux et fibreux, et son séparés par des
ligaments suspenseurs qui fixent le sein à la paroi
thoracique. Les glandes mammaires présentent de grandes
variétés de taille et de forme.
Chaque lobe est formé de petits lobules, contenant
les glandes alvéolaires qui assurent la lactation. Un
conduit lactifère draine chaque lobule, puis se
dilate pour former un sinus lactifère (ampoule),
situé juste sous l’aréole, dans lequel le lait est
conservé en attendant chaque tétée, avant d’être sécrété
par les conduits qui s’ouvrent à la surface du mamelon.
La
vascularisation artérielle du sein provient de 3 sources,
de l’artère thoracique interne (branche de l’artère
sous-clavière), des artères intercostales postérieures et
les collatérales de l’artère axillaire (a. thoracique
suprême, branche thoracique de l’artère thoraco-acromiale,
de l’artère sous-scapulaire et surtout de l’artère
thoracique externe).
La glande mammaire [1]
Le
système lymphatique n'est pas réellement une entité
indépendante dans l'organisme. Il est considéré comme
faisant partie du système circulatoire, dans la mesure où
il est constitué de lymphe, liquide provenant du sang, qui
retourne dans le sang par l'intermédiaire des vaisseaux
lymphatiques.
La
lymphe transporte dans tout le corps certains nutriments,
en particulier les lipides. Elle distribue également les
globules blancs qui luttent contre les germes. La lymphe
ressemble au plasma, mais elle est plus diluée et ne
contient qu'environ 5 % de protéines et 1 % de sels et
d'extractifs.
Elle est formée à partir de certains éléments du sang et
d'autres liquides corporels, appelés liquide interstitiel
ou liquide tissulaire, présents dans les espaces
intercellulaires. Une partie du liquide interstitiel
retourne dans l'organisme en traversant la membrane
capillaire, mais la majorité pénètre dans les capillaires
lymphatiques pour devenir la lymphe.
Outre les liquides interstitiels, la lymphe recueille
également toutes les particules trop volumineuses pour
être absorbées à travers la membrane des capillaires,
comme les débris cellulaires, les globules de graisse, et
les petites particules de protéine.
La
lymphe est alors drainée dans les vaisseaux lymphatiques,
plus larges, puis circule à travers les ganglions
lymphatiques et réintègre la circulation sanguine par
l'intermédiaire des veines de la région du cou. Le système
lymphatique constitue ainsi un système de transport
secondaire, qui ne possède pas de pompe. La circulation de
la lymphe dépend en effet de la pression du système
circulatoire et de l'effet de massage des muscles.
Les lymphatiques du sein sont divisés en :
§
lymphatiques cutanés drainant la lymphe de la peau
mammaire et de la graisse sous-cutanée,
§
lymphatiques de la glande elle-même.
Dans les lymphatique cutané nous retrouvons, le plexus
sous aréolaire dans lequel se jettent le plexus aréolaire.
Ces deux plexus forment un réseaux dense au niveau du
mamelon et de l’aréole.
Il
y a communication ente les vaisseaux cutanés des deux
régions mammaires. C’est là une des voies de propagation
principale d’une région mammaire à l’autre d’un cancer du
sein ayant envahi la peau.
Il
peut aussi avoir un croisement entre les téguments des
régions mammaires vers le creux axillaire des cotés
opposée.
Dés
l’apparition d’un cancer du sein, la vérification du sein
et du creux axillaire opposé, doivent être pris en compte.
Chaîne ganglionnaire [2]
Lors de l’intervention, le chirurgien va étendre ses
analyses sur un ganglion spécifique, on l’appelle le
ganglion sentinelle. Celui-ci est le premier
ganglion de chaîne se situe sur la chaîne ganglionnaire au
niveau axillaire.
La plupart des patientes subissent une chirurgie
d'ablation du sein appelée mastectomie.
Jusque dans les années 80, toutes les formes de cancer
étaient traitées par l'ablation du sein au complet,
maintenant, on pratique différentes sorte de
mastectomie.
|
Les mastectomies conservatrices
|
Les mastectomies totales
|
|
. Tumorectomie ou lumpectomie
. Mastectomie partielle ou
segmentaire
|
. Mastectomie
totale ou simple
. Mastectomie
radicale modifiée
. Mastectomie
radicale |
Cette opération consiste en l'ablation de la tumeur
avec les tissus qui l'entoure, dans la plupart de ces
opérations, le médecin enlève aussi le ganglion
sentinelle, pour analyse microscopique afin de
déterminer s'il existe une atteinte par les cellules
cancéreuses.
Cette opération est souvent suivie de radiothérapie avec
ou sans hormonothérapie. L’opération est souvent
pratiquée lorsque la patiente est atteinte d'un cancer
in situ (donc le stade 0) et que la patiente a de
grandes chances de survie.
C'est l'ablation de la tumeur du sein avec une grande
partie de tissus qui l'entoure pouvant aller jusqu'à la
moitié de sein. Dans ce cas ci aussi le médecin enlève
le ganglion sentinelle pour analyse. Cette opération est
aussi suivie de radiothérapie. Cette opération peut-être
effectuée lorsque la patiente est atteinte d'un cancer
in situ ou si le cancer est encore au 1ère ou 2ème
stades.
C'est l'ablation du sein au complet avec enlèvement du
ganglion sentinelle. Elle est utilisée dans tous les
types de cancer du sein et si le cancer ne s'est pas
propager ailleurs.
Cette opération consiste en l'ablation du sein en
entier, incluant le mamelon et le tissu cutané, mais les
muscles pectoraux sont laissés en place. Dans cette
opération également, l'on retirera le ganglion
sentinelle pour déterminer s’il y a présence de cellules
cancéreuse dans ceux-ci. C'est l'opération la plus
fréquente.
C'est l'ablation de tout le sein, des muscles pectoraux
sous-jacents et des ganglions lymphatiques axillaires
(lors de cette intervention, le chirurgien pratique très
souvent un curage axillaire, car, c’est rare que les
ganglions lymphatiques du creux axillaire ne soient pas
atteint de cellules cancéreuses). Cette opération est
effectuée lorsque le cancer s'est propager aux muscles
pectoraux.
Lorsqu'il y a un envahissement des ganglions mammaires
internes, l'on pratiquait un évidement mammaire interne,
cette opération ne se fait pratiquement plus,
l'envahissement mammaire interne est maintenant traité
par radiothérapie.
Lors d’une mastectomie quel qu’elle soit, le chirurgien
enlève le ganglion sentinelle qui sera analysé
directement sur place.
Si ce ganglion présente des cellules cancéreuses, cela
veut dire que tout les ganglions du creux axillaire sont
atteints. Donc le chirurgien pratiquera un curage
axillaire, ce qui signifie, qu’il enlèvera tous les
ganglions du creux axillaire.
Si le ganglion sentinelle ne présente pas de cellules
cancéreuses, le chirurgien ne fera pas de curage
axillaire.
Surveillances
infirmière :
Surveiller la reprise
du transite pour pouvoir manger (dans les 6 à 48
heures).
- Surveillance de la
miction (dans les 6 à 8 heures).
- Surveillances des
redons : - Quantité ? Aspect ?
-
Couleur ? Normalement sanguinolent
voir jaunâtre si lymphe.
- Bien surveiller la
tension artériel, les pulsations, la température, la
coloration de la peau, la respiration
(surtout si pompe à morphine).
- Écouter les plaintes
du patient.
- Évaluer sa douleur à
l’aide d’une échelle de douleur.
-
Lui expliquer la bonne mobilisation
de son bras.
- Vérifier si la
patiente dort bien, si la position est confortable pour
un bon endormissement et pour
soulager la douleur.
- Aider la personne à
réaliser ses soins d’hygiène et à s’habiller tout en la
stimulant pour pouvoir
retrouver l’autonomie d’avant. Commencer par se coiffer
elle-même avec le bras du côté opéré.
- Faire attention à
l’infection, l’hémorragie, le lymphœdème et les chocs.
- Essayer que le
patient ai confiance, lui donner de notre temps pour
qu’elle puisse exprimer son ressenti, ses
peurs ou son malaise.
- Suggérer le passage
de la psychologue si le patient le souhaite.
- Aider la patiente à
réaliser le deuil du sein enlevé et éviter que celle-ci
se replis sur soit même.
- L’infirmière doit
aussi aider la famille lors de cette épreuve, en
communicant avec celle-ci.
- Hémorragie
postopératoire : se manifestant par une grande quantité
de sang dans les flocons d'aspiration par un
hématome. L’infirmière doit bien surveiller la quantité
et la couleur de sang qu’il y a dans les redons,
voir l’état de la
personne, si celle-ci est pâle, a des pulsations
augmentées ainsi que la tension.
- Abcès par
surinfection d'un hématome
§
- Nécrose cutanée : en
cas de traction trop importante ou d'une dissection
trop superficielle de la peau.
§
- Douleur dans la face
interne du bras par une section du nerf perforant du
deuxième intercostal.
-
Limitation des
mouvements de l'épaule due à une périarthrite.
-
Parfois, la fermeture
cutanée est difficile quand la mastectomie est très
large et une plastie est nécessaire soit par une greffe
de la peau totale, soit par un lambeau musculo-cutané.
§
Un lymphocèle : épanchement de la lymphe localisé
au creux axillaire ou s'étendant à tout le bras du
côté opéré.
§ Abcès
résultant d'une surinfection d'un lymphocèle ou d'un
hématome.
§ Lymphœdème
du bras qui est d'autant plus important si il y a une
radiothérapie car une fibrose se développe et fait
un obstacle à l'écoulement de la lymphe dans le bras
secondaire à l'ablation des ganglions lymphatiques.
L’infirmière
doit prendre les pulsations du côté opérer car, s’il y a
présence de lymphœdème, il y a une
compression des
vaisseaux sanguins par l’œdème. Donc, l’infirmière
sentira plus faiblement le pouls ou ne le
sentira pas. La
coloration de la peau sera plus pâle et les doigts
cyanosés car, avec la présence de l’œdème qui
compresse les
vaisseaux sanguins, le sang ne sait pas aller nourrir
et oxygéner les cellules.
§ Poussée
de lymphangite du bras : ce sont des inflammations des
vaisseaux lymphatiques du bras.
§ Douleur
de la face interne du bras due à la section du nerf
perforant du deuxième intercostal.
A l'origine, la patiente présente une tumeur, celle-ce
peut être bénigne (tumeur qui n'est pas cancéreuse) ou
maligne (tumeur cancéreuse).
o
Le lipome :
Le lipome du sein est une tumeur bénigne qui se
développe aux dépens des cellules graisseuses de la
glande mammaire.
Les lipomes du sein affectent surtout les femmes entre
30 et 60 ans.
Ils forment des masses molles plus ou moins saillantes,
le plus souvent indolores, mobiles, recouvertes d’une
peau normale. Ils sont uniques ou multiples et de
taille variable.
o
L’adénofibrome :
L’adénofibrome du sein est une tumeur bénigne fréquente.
Il atteint surtout la femme jeune. L’adénofibrome a une
consistance caoutchouteuse ferme et il est facile de le
déplacer à l’intérieur du tissu mammaire. Habituellement
, le traitement consiste à exciser la tumeur sans
enlever le sein.
o
La maladie fibro-kystique :
La maladie fibro-kystique constitue la principale cause
d’une masse au sein, laquelle apparaît par la suite de
la formation d’un ou de plusieurs kystes (sacs remplis
de liquide) et de l’épaississement d’alvéoles (groupes
de glandes qui sécrètent le lait). Cette affection, qui
touche principalement les femmes entre 30 et 50 ans, est
probablement due à un déséquilibre. Il est possible que
l’excès relatif d’œstrogènes ou la déficience de
progestérone durant la phase post-ovulatoire (phase
lutéale) du cycle menstruel soit responsable de
l’apparition de ce trouble. La maladie fibro-kystique se
manifeste lorsqu’un sein, ou les deux, deviennent
habituellement pleins de bosses, gonflés et douloureux
environ une semaine avant le début d’un cycle menstruel.
Durant une procédure appelée aspiration, les kystes sont
ponctionnés afin de soulager la douleur. Les modalités
de traitement comprennent l’administration de
progestérone, d’anti-œstrogènes,
d’inhibiteurs de prolactine et d’inhibiteurs de
gonadostimulines hypophysaires.
o
La mastose ;
La mastose est une affection bénigne non inflammatoire
du sein.
Elle se présente le plus souvent sous la forme d’une
zone indurée, localisée, à l’intérieur de la quelle se
trouvent associés kystes et foyers de dystrophie
(anomalie liée à un trouble nutritionnel tissulaire).
o
La lymphangite :
La lymphangite du sein est une inflammation des
vaisseaux lymphatiques consécutive à un processus
mécanique, infectieux ou tumoral.
Il y a des lymphangites réticulaires et des lymphangites
tronculaires.
La lymphangite réticulaire se caractérise par une
induration érythémateuse (durcissement rouge) de la peau
qui entoure une lésion. C’est une affection bénigne mais
douloureuse s’accompagnant d’une fièvre.
La lymphangite tronculaire touche un vaisseau
lymphatique de gros calibre. Elle se caractérise par une
induration érythémateuse qui forme un placard rouge plus
long que large. L’induration se propage de la lésion
primitive au ganglion le plus proche, qui s’infecte,
gonfle et devient sensible.
Une lymphangite dure de 8 à 10 jours en moyenne.
L’infection entraîne généralement une fièvre et une
sensation de malaise.
Un traitement d’urgence par antibiotiques s’impose pour
faire disparaître l’inflammation et éviter les
complications.
Au niveau d’une lymphangite du sein, nous avons plutôt
une lymphangite tronculaire
o
L’abcès :
L’abcès du sein est une cavité emplie de pus se
développant aux dépens de la glande mammaire.
Il peut découler d’un traumatisme ou constituer la
localisation secondaire d’un autre foyer infectieux. Le
plus souvent, c’est une complication de l’allaitement ;
il survient alors dans les 10 à 15 jours qui suivent le
début de celui-ci et se traduit au début par un placard
rouge, dur et douloureux d’une partie du sein. En
l’absence de traitement (antibiotiques,
anti-inflammatoires), le placard se surinfecte et se
gonfle de pus, constituant l’abcès à proprement parler.
Le traitement repose sur un drainage chirurgicale.
o
L’adénome :
L’adénome du sein est une tumeur bénigne qui se
développe sur la glande mammaire et qui reproduit sa
structure.
o
Le papillome intracanaliculaire :
C’est une prolifération de tissu dans un
canal galactophore, qui provoque un écoulement de
liquide clair ou sanglant par le mamelon.
o
Le phyllode :
Le phyllode est une variété ou une phase
d’évolution anatomique de l’adénosarcome du sein.
Il se développe ordinairement sur un
adénofibrome intracanaliculaire du sein, ressemblant
cliniquement à un cancer, mais en générale d’évolution
bénigne et ne donnant pas lieu à des métastases.
Les deux dernières tumeurs citées peuvent
devenir cancéreuses.
o
Le sarcome:
Le sarcome est une variété de cancer se développant aux
dépens du tissu conjonctif.
Ce sont des tumeurs malignes rares. Ils surviennent
souvent chez les sujets jeunes, y compris les enfants,
et sont caractérisés par leur tendance à envahir les
tissus voisins, à disséminer à distance par métastases
et à évoluer rapidement. On en distingue deux types.
o
Les sarcomes des tissus conjonctifs communs.
Ce sont des tumeurs cancéreuses se développant aux
dépens des tissus de soutien.
Ces tumeurs surviennent le plus souvent dans les coulées
conjonctives des membres, dans la zone située derrière
le péritoine et dans la peau. Le traitement repose sur
l’ablation chirurgicale, la radiothérapie et la
chimiothérapie.
o
Les sarcomes des tissus conjonctifs
spécialisés.
Ce sont des tumeurs développées aux dépens de
différents tissus conjonctifs, leur structure rappelant
le tissu où elles ont pris naissance.
§
les angiosarcomes se développent à partir
des éléments vasculaires.
§
les chondrosarcomes sont des tumeurs du
cartilage
§
les léiomyosarcomes se développent à
partir des cellules des muscles lisses, en particulier
celles de l’utérus et du
tube
digestif.
§
les liposarcomes prolifèrent à partir des
cellules graisseuses. Ce sont des tumeurs qui évoluent
surtout
localement. C’est dans cette classe là que l’on peut
classer la tumeur du sein.
§
les ostéosarcomes prolifèrent à partie du
tissu osseux. Ils sont localisés le plus souvent aux
membres inférieurs.
§
les rhabdomyosarcomes prolifèrent à
partir des fibres des muscles striés.
§
le sarcome de Kaposi prolifère aux dépens des
cellules endothéliales, des vaisseaux sanguins et des
fibroblastes
du derme.
Actuellement, il touche surtout les malades atteints du
sida.
Les sarcomes sont très variés puisqu’ils dépendent non
seulement du type exact du sarcome mais aussi de la
région du corps ou l’organe atteints. Ces tumeurs étant
extrêmement virulentes, leur traitement (ablation
chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie) est souvent
d’efficacité limitée. Cependant, les exceptions sont
nombreuses : certains sarcomes cutanés sont traités de
façon satisfaisante par l’ablation chirurgicale.
o
Le lymphome:
Le lymphome est une prolifération cancéreuse autre que
la maladie d’Hodgkin prenant naissance dans le tissu
lymphoïde et, en particulier, dans les ganglions
lymphatiques.
Les causes des lymphomes est encore inconnue, mais
certains facteurs ont un rôle manifeste dans le
développement de la tumeur. Les désordres immunitaires
sont tous capables d’entraîner une hyperplasie (hyperdéveloppement)
de la moelle osseuse et, dans certain nombre de cas, de
donner naissance à une véritable prolifération tumorale
lymphoïde. Les déficits immunitaires congénitaux, les
maladies auto-immunitaires, les traitements
immunosuppresseurs, les syndromes d’immunodéficience
acquise (sida) peuvent aussi faciliter l’apparition d’un
lymphome.
La maladie se révèle le plus souvent par un gonflement
douloureux d’un ou de plusieurs ganglions lymphatiques
superficiels. Un lymphome peut également assez souvent
se révéler par une localisation prédominante en dehors
des ganglions, par exemple dans la thyroïde, l’estomac,
le mésentère, le côlon, le rectum, le rein, l’os, l’œil
ou le système nerveux central tout comme dans le sein.
Il se forme alors une tumeur sur ou dans la partie
atteinte. La maladie peut aussi se révéler par une
fièvre avec altération de l’état général, les ganglions
atteints. Certains lymphomes de faible malignité se
révèlent ou se compliquent par le passage dans le sang
d’immunoglobulines anormales et/ou en excès.
